ФОРМА ЗАЯВКИ на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в адресный перечень дворовых территорий многоквартирных домов с целью формирования муниципальной программы «Формирование современной городской среды на территории..

 ПРИЛОЖЕНИЕ1

к Порядку представления, рассмотрения

и оценки предложений заинтересованных

лиц о включении дворовой территории

в  муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории поселка Хомутовка на 2017 год»

ФОРМА ЗАЯВКИ

на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в адресный перечень дворовых территорий многоквартирных домов с целью формирования  муниципальной программы «Формирование современной городской среды на территории поселка Хомутовка на 2017 год»

Дата ________________

Куда: в Администрацию поселка Хомутовка Хомутовского района Курской области

Наименование участка отбора:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Местонахождение участка отбора (юридический адрес и почтовый адрес, место жительства):_________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

____________________________________________________________________________

Паспортные данные (для физического лица):

____________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса):

____________________________________________________________________________

Изучив Порядок условия проведения отбора дворовых территорий многоквартирных домов, ____________________________________________________________________________                                            (наименование участка отбора)

в лице ____________________________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе территорий многоквартирного дома.

Предлагаем включить ______________________________________________________________

                                                             (вид работ, адрес территории МКД)

____________________________________________________________________________

В случае если наша дворовая территория будет отобрана/не отобрана для производства работ по благоустройству дворовой территории многоквартирных домов в поселке Хомутовка, просим Вас письменно уведомить уполномоченного представителя собственников помещений:

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя, адрес)

К настоящей заявке прилагаются документы на ______ л.

Должность ______________________________________________________________

(подпись Ф.И.О. подписавшего заявку)

_____________________________________________                                                                                                                                                                 

(Подпись Ф.И.О., должность принявшего заявку)